高齢者の睡眠薬は何が良い?

高齢者の睡眠障害、特に認知症患者にベンゾジアゼピン系薬を用いることは適切ではないと指摘されています。

その理由として、
⓵BZ系薬の服用により認知症患者の認知機能がさらに低下する可能性がある。
⓶BZ系薬は、神経伝達物質であるγアミノ酪酸(GABA)受容体のα1サブユニットに作用することで効果を発揮します。アルツハイマー病では、発症の早期段階からα1受容体が欠落するという報告があります。そのため、作用部位が乏しいにもかかわらず投与された場合、当然ながら効果は得られず、副作用ばかりが目立つことになります。

高齢者の医薬品適正使用の指針案においても、BZ系薬は、過鎮静、認知機能の悪化、運動機能低下、転倒、骨折、せん妄などのリスクを有しており、高齢者に対して特に慎重な投与を要する薬剤と注意が喚起されています。

では、認知症患者の睡眠障害に対してどう対処すればよいのでしょうか。

例えば、午前中に日光を浴びて、適度な運動を行う、午睡の制限、ベッドタイムルーチンの構築(就寝前に決まった行動を取る)などです。

騒音や光の低減など睡眠環境の改善などの工夫だけでも、不眠の訴えは随分軽減されるとして、日本神経学会の認知症疾患診療ガイドライン2017でも睡眠衛生指導を推奨しています。

中でも、高照度光療法が最も良い成績を上げています。

必要に応じて催眠鎮静薬を用いる場合、指針案では、BZ系薬は依存を起こす可能性があり、海外のガイドラインでも投与期間を4週間以内としていることも留意すべきと記しています。

一方、既にBZ系薬を長期に服薬している認知症患者の場合はどうでしょうか。

BZ系薬を長く使っていても、きちんと眠れて、日常にも特に支障ないようであれば、急いでやめる必要はありません。

かえって急にBZ系薬を休薬すると、強い不眠が表れることがあります。

無理やりやめて、不眠になったり落ち着かなくなったりすれば、本人も家族にも苦痛が増えることになります。

しかし、効果が不明で漫然と長期投与されている例では、常に減薬や中止の可能性を考え、本人と話し合いながら少しずつ減薬を試みることが必要です。

BZ系薬以外の選択肢としては、ラメルテオンやスボレキサントがあります。

メラトニン受容体作動薬であるラメルテオン(ロゼレム)や、覚醒を維持する脳内物質オレキシンの働きを抑えるスボレキサント(ベルソムラ)はBZ系薬と作用が全く異なる薬剤です。

認知症の不眠に対する効果は明らかなではないものの、不眠を訴える認知症患者の入院治療において、BZ系薬を、ラメルテオンやスボレキサントに置換して、睡眠を調節している医療機関も少なくありません。

また、リスペリドンは有効性を示す2つのランダム化比較試験(RCT)があり、認知症の睡眠障害に検討してもよい薬剤とされまています。

さらに漢方薬である抑肝散も選択肢に挙げられます。

抑肝散は認知症患者のBPSDに処方されることが多い漢方ですが、不眠症に対する適応もあります。

抑肝散は、認知症患者の易怒性や攻撃性を抑える効果があります。

ストレスがあってイライラしている人には、日中の症状だけでなく夜間の睡眠を安定させる効果があります。

効き目はマイルドですが安全性が高いので、使用する価値はあるでしょう。

しかし、認知症患者の不眠症について、きちんとしたエビデンスの得られている薬はほとんどないのが現状です。

唯一、弱いながらエビデンスを示すのが、抗うつ薬でもあるトラゾドンです。

アルツハイマー病を対象にしたRCTの結果によると、トラゾドン1日50㎎を2週間投与することにより、夜間の総睡眠時間を約40分延長し、夜間睡眠割合を有意に増加させました。

一方、中途覚醒に対する効果はありませんでした。

ある専門医はトラゾドン(デジレル、レスリン)を積極的に使っており、特にせん妄ハイリスク患者の不眠には効果が得られやすいといいます。

不眠の程度により、トラゾドン(デジレル、レスリン)と、ラメルテオン(ロゼレム)ないしスボレキサント(ベルソムラ)を併用しています。

ラメルテオンの入眠効果が不十分な場合は、スボレキサントに替えています。

トラゾドンについては、睡眠薬ではありませんが認知症患者の不眠に対する選択肢の1つになり得ます。

今後、これらの薬剤がエビデンスを蓄積していくのを期待しています。

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脳梗塞急性期の血栓回収療法の適応時間広がる

発症時刻不明の脳梗塞にも積極治療

脳梗塞急性期の積極治療として血栓回収療法が注目されています。

症例を選べば、発症16~24時間まで有効なことが明らかになりました。

就寝中の発症といった発症時刻不明例に積極治療の道が開かれた意義は大きく、日本でもその普及が期待されます。

発症から6~16時間と、やや時間が経過した脳梗塞でも血栓回収療法は有効であることを示すDEFUSE3試験の結果が、2018年1月に米国ロサンゼルスで開催された国際脳卒中会議(ISC2018)で発表されました。

発症16時間までの血栓回収療法に、確固たるエビデンスができたので、朝起きた時、既に神経症状が出ていたといった発症時刻不明の脳梗塞も、今後は血栓回収療法の検討対象となります。

血栓回収療法とは、内頚動脈や中大脳動脈など脳主幹動脈の血栓性閉塞に対して、閉塞部位でステントなどを展開して血栓を把持回収することで、血管を再開通させようという治療法です。

日本では主に、ステント型のデバイス(ステントリトリーバー)3種類と、血栓を吸引して回収するデバイス1種類が使われています。

DEFUSE3の対象は、
⓵発症(無症状であることが最後に確認された時刻)から6~16時間以内。
⓶神経症状の重症度が中等度以上。
⓷CT/MRIで急性期の梗塞巣(虚血コア)の1.8倍以上の低灌流域があり、血流が回復すれば救済可能な領域(ペナンブラ)が一定以上ある。

などの条件を満たした症例です。

治療可能時間が広がったことで、血栓回収療法の標準治療としての位置付けは、より高まったといえます。

しかし、現状の日本では同療法の普及は万全ではありません。

今後は救急搬送から血栓回収療法を含めた高度医療まで、脳梗塞急性期医療全体の見直しが必要不可欠と言えそうです。

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椎間板ヘルニアを溶かす新薬が発売

椎間板髄核への直接注入で椎間板内圧を下げる治療薬ヘルニコア(一般名:コンドリアーゼ)が世界で初めて承認され、2018年8月にも発売されます。

保存療法が効かない一部の腰椎椎間板ヘルニア患者にとっては待望の、手術にかわる新たな選択肢が登場します。

腰椎椎間板ヘルニア患者に対しては、最初の数か月間は消炎鎮痛薬の投与や神経ブロック注射による保存療法を行い、十分な改善が得られない場合には手術でヘルニア塊を摘出するのが一般的です。

コンドリアーゼは、従来全身麻酔を用いた手術が必要だった患者に対して、局所麻酔下での注射のみという簡便な手技により低侵襲な治療を可能にする治療薬です。

コンドリアーゼは、椎間板髄核の構成成分であるグリコサミノグリカン(GAG)を分解するコンドロイチナーゼABC(C-ABC)が有効成分。コンドリアーゼを椎間板内に直接注入することで、髄核中のGAGを融解して椎間板内圧を下げ、突出した髄核による神経への圧迫を軽減します。

これにより1回の注射で疼痛症状の改善が期待されます。

椎間板に薬剤を直接注入して髄核を融解させる治療法(科学的髄核融解術)は以前から存在し、欧米ではキモパパインという治療薬が臨床使用されていました。

しかし、蛋白質分解酵素であるキモパパインは、神経などの周辺組織を損傷して重篤な合併症を起こした症例が報告されたことから現在は使用されておらず、日本では治療薬として承認されたことはありません。

一方、GAGを特異的に分解する多糖分解酵素C-ABCは髄核以外の部分を融解してしまう可能性は低く、脊髄に直接投与されても大きな問題は起こりにくいと考えられています。

こうした特長から、C-ABCは脊髄損傷患者への再生医療にも応用されています。

慢性期の損傷脊髄にはかさぶたのような組織(グリア瘢痕)が形成され、軸索の進展を阻害し脊髄の再生を妨げます。

C-ABCには、軸索再生を阻害する因子の1つ(コンドロイチン硫酸プロテオグリカン)を特異的に分解する作用があります。

慶応義塾大学整形外科学教室のグループは、C-ABCなどで軸索再生阻害因子を抑制した上で、iPS細胞による細胞移植とリハビリテーションを組み合わせることにより、脊髄損傷患者の運動機能回復を目指す研究を行っています。

安全で画期的な治療選択肢となり得るコンドリアーゼですが、今後の普及に向けては課題も存在します。

慶応義塾大学整形外科学教室の教授は、適用対象を見極めながら広めていかないと、誤った使用法によるデメリットが顕在化してしまい、せっかくの有効な治療法が頓挫しかねないと注意喚起しています。

コンドリアーゼは、髄核が線維輪を破って突出し、後縦靭帯を圧迫している場合(後縦靭帯下脱出型)に有効な治療法です。

髄核の膨隆が小さい軽症患者に投与してしまうと、不必要に椎間板の高さを減少させる恐れがあります。

逆に、損傷が激しい椎間板に注入すると、治療薬が椎間板外に漏れて周辺組織に悪影響を及ぼしかねません。

誤って血中に流入した場合には抗体の発現やショックのリスクもあります。

こうした有害事象は、今回の承認で適用対象とされた「保存療法で十分な改善が得られない後縦靭帯下脱出型の腰椎椎間板ヘルニア」患者に対して使用される限り発生しにくいと考えられます。

経験豊富な専門医による正確な診断が重要です。コンドリアーゼの使用に際しては、日本脊椎脊髄病学会や日本脊髄外科学会の指導医に相談することが必要と思われます。

安全な治療法として広めていくにはどういったルール作りが必要かを、学会レベルでコントロールしていくことが求められます。

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医師が元気に働くための7か条

メンタルヘルス不調者のいる割合を産業別に見た場合、「医療・福祉」は76.6%で最多です。

その中でも医師は他者に相談しにくいパーソナリティーであり、医師の30人に1人が自殺を考えているという現状があります。

医師が元気に働くための7か条を記します。

⓵睡眠時間を充分確保しよう。

・最低6時間の睡眠時間は質の高い医療の提供に欠かせません。
・患者さんのために睡眠不足は許されません。

⓶週に1日は休日をとろう。

・リフレッシュすればまた元気に仕事ができます。
・休日をとるのも医師の仕事の一部と考えましょう。

⓷頑張りすぎないようにしよう。

・慢性疲労は仕事の効率を下げ、モチベーションを失わせます。
・医療事故や突然死にもつながり危険なのでやめましょう。

⓸「うつ」は他人事ではありません。

・「勤務医の12人に1人はうつ状態」
・うつ状態には休養で治る場合と、治療が必要な場合があります。

⓹体調が悪ければためらわず受診しよう。

・医師はとかく自分で診断して自分で治そうとするもの。
・しかし、時に判断を誤る場合もあります。

⓺ストレスを健康的に発散しよう

・飲んだり食べたりのストレス発散は不健康のもと。
・運動(有酸素運動や筋トレ)は健康的なストレス発散に最も有効です。
・週末は少し体を意識的に動かしてみましょう。

⓻自分、そして家族やパートナーを大切にしよう。

・自分のいのち、そしてかけがえのない家族を大切に。
・家族はいつもあなたのことを見守ってくれています。

自分のストレス状態を自覚し、うまく発散することをこころがけましょう(^^)。

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頭頚部がんの予防に歯磨きは1日2回以上?

名古屋大学などの研究グループは頭頚部がん発症リスクに歯磨きの回数が関連していることを確認しました。

頭頚部がんの危険因子として

・飲酒

・喫煙

・歯周病

・歯の喪失

・歯磨き回数

などが報告されています。

これらが危険因子としてあげられるのは、口腔環境が頭頚部がん発症と密接に関係しているためです。

歯磨きはその有害物質を除去できるため有益に働くと推察されています。

研究結果では1日1回の歯磨きと比べて、1日2回以上の歯磨きの方が頭頚部がんの発生率が少なかったという結果が出ています。

「芸能人じゃなくても歯は命!」

ということで、毎日朝・晩2回の歯磨きをこころがけましょう!

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⓹吃音についての情報はこちら

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健康寿命をのばそう

世界最高レベルの平均寿命を達成した日本ですが、これから目指していくのは健康寿命の延伸です。

健康寿命とは

「健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間。」

平均寿命と健康寿命の間には男性で約9年、女性で約12年もの開きがあります。

なるべく、この健康でない期間を減らしていくことがこれからの日本の課題のひとつになります。

高齢者で問題になるのは、⓵ロコモティブシンドローム、⓶サルコペニア、⓷フレイルなどの言葉で表せられています。

⓵運動器の障害のために移動機能の低下をきたした状態。

⓶筋肉量の減少による身体機能の低下。

⓷虚弱状態。

これらの予防のために気を付けることは、ズバリ、食事と運動です。

1.タンパク質をしっかり摂る。(良質な魚、お肉など)

2.有酸素運動と筋トレ。(片足立ち、スクワット)

身の回りの高齢者が要介護に陥らずに生活ができるように、良い食生活と運動習慣で病気の予防を心掛けたいものです。

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PHR(personal health record)への取り組み

PHRって知っていますか?

患者さんの医療・健康情報を一元管理する仕組みのことを指します。

医師として仕事をしていると、急患が運ばれてきたときに、その人がもともと何の病気を持っていて、どういう薬を飲んでいるのか、まず体の状況を知りたい。

しかし、初めての病院にかかった場合、その情報が何もないのでご本人やご家族から聞き出さなければなりません。

PHRは、医療情報を素早く提供し、適切な診断・治療を行うためのツールになります。

今のところ、日本では病院によって使われているカルテがバラバラですが、例えばイギリスでは、電子カルテが2種類だけと共有しやすく、患者の情報はすべてクラウド

で管理するEHR(electronic health record)を実現しています。国営化したイギリスだからできることです。

様々の業態のクリニックがあり、専門医にかかりましょうの国である日本において、PHR実現のカギとなるのが、スマートフォンとマイナンバーカードだと思います。

皆さんがすぐにできることは、自分の健康・医療情報をスマホの写メにとっておくということです。

自分の採血、レントゲンなどの画像・生理検査の結果をすべてスマホに保存しておくことは、いざというときに役立ちます。

急に具合が悪くなった時に、その個人健康情報は診察する医師にとって診断・治療を決める際の手助けになります。

また、診療データを共有するために、保存した医療・健康情報を自己の所有物として、病院診察後にマイナンバーカードに入れ込む仕組みを作るのが良いのではないかと考えます。

患者さん本人の指示で、病院は情報を利用でき、必要な時にはいつでも自分のカルテをみることができる。

つい数日前にとったMRIを、またこっちの病院でも同じMRIをとるなんてことは無駄ですよね。

PHRの活用で、より便利に、病院を利用できる環境になればいいなと思います。

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理容室でのご老人の素晴らしい対応

髪が伸びたので、仕事終わりに理容室に行ってきました。

そこに、見習いの若い新人さんが働いていました。

まだカットはさせてもらえず、シャンプーと顔剃りだけしていました。

すると、私のとなりに座っていた白髪で70代くらいのおじいちゃんが、

おじいちゃん「私の髪を切ってほしいな。」

新人さん「今日、はさみを忘れてしまったので…。」

おじいちゃん「そんなこと言わずに切ってよ。」

先輩がはさみを貸してくれて、新人さんのカットが始まりました。

おじいちゃん「いいねー、うまいねー。」

おじいちゃん「バリカンの音がいいねー。」

新人さんと何気ない話をしながら、自分の頭で練習してくれと言わんばかりの気持ちの良い対応をなされていました。

高齢者の心の余裕ですね(^^)。

私も見習おうと思います。

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風邪をひきやすい人の特徴

風邪をひきやすい人とひきにくい人との違いについて、地域住民約4万人を対象に横断研究した論文を読みました。

それによると風邪をひきやすい人は、

①食事が不規則、かつ偏食。

②睡眠5時間以下。

③運動習慣なし。

④時々飲酒する(月1-3回)

ということでした。また、採血データでは白血球数、血清ALTが高く、血清HDL-Cが低い人が風邪をひきやすいという結果でした。

何の病気でもそうですが、

「適度な運動と規則正しい生活を!」

自分の体は大切に使いましょうね(^^)。

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喫煙に安全なレベルは存在しない!?

医学雑誌を読んでいたらこんなことが書いてありました。

1日1本の喫煙による冠動脈疾患・脳卒中リスクは予想以上に大きく、1日20本の喫煙によって増加するリスクの約半分に及び、心血管疾患において安全なレベルの喫煙は存在しないことが示されました。

つまり、心疾患を引き起こさないレベルの安全な喫煙は存在しないので、たばこをやめるときは本数を減らすのではなく、スパッとやめる必要があるということです。

また、最近は加熱式たばこが販売されていますが、これも喫煙者が期待しているほどのリスク軽減に寄与しないことがわかっています。

ここで正しい禁煙方法です。

①期日を決めて一気に禁煙を実行し、完全に禁煙する。

②ある程度の禁断症状(ニコチン離脱症状)を覚悟する。

③吸いやすい「行動」をやめる。

④吸いやすい「環境」をつくらない。

⑤吸いたくなったら「代わりの行動」を取る。

⑥自力でできない場合は禁煙補助薬を使用(禁煙外来)。

 

逆に、禁煙でやってはいけないことは、

①だんだんと減らそうとする。

②軽いたばこに変える。

③加熱式たばこ・電子たばこに変える。

④「1本くらいなら」と甘く見る。

の4つです。

また、受動喫煙も安全なレベルは存在しないことが証明されているので、健康のためには禁煙は必須です。

長生きをしたい人は今すぐ禁煙しましょう!

 

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